فرایند در وقت اضافه؛مراقبت پرستاری با رویکرد فرایند پرستاری

نویسنده: ریحانه حق شناس، کارشناس پرستاری

دوروبرم همکارا همه از این یه ساعتی که به شیفت‌ها اضافه شده بود شاکی بودن جز من. یک سالی از طرحم می‌گذشت که این بخشنامه اومد. سرعت عملم بیشتر شده بود اما با کم کردن ساعت استراحت داخل شیفتم و یه سری کارای دیگه هم هنوز وقت کم می‌آوردم و خیلی به آموزش و مراقبت‌های اختصاصی پرستاری نمی‌رسیدم.

فقط بعد از کلی تلاش به این مرحله رسیده بودم که بتونم با همه بیمارا و همراه هاشون ارتباط نسبتاً خوبی برقرار کنم (اونایی که با کودک کار کردن میدونن که چقدر کار سخت وقت گیریه) و هرروز از یکی دو نفرشون که جدیداً یه شرح‌حال کامل‌تری بگیرم که بتونم روند درمانشونو بررسی کنم و اگر متوجه تغییر مهم پزشک نادیده‌ای در ارزیابی شدم به پزشک اطلاع بدم یا گاهی خیلی کوتاه بهشون دلداری بدم یا در حد دو سه جمله‌ی کوتاه آموزش. اون یه ساعت اما فرصت خوبی بود که هرروز به یکی دو بیمار آموزش بدم، مراقبتی بکنم یا حتی شده پای درد و دل پدر مادراشون بشینم.

 برای منی که پرستاری رو دقیقاً به خاطر همین چیزاش دوست داشتم و انتخابش کرده بودم این مدتی که نمیتونستم انجامش بدم خیلی سخت بود.

بگذریم دوست دارم یکم از یکی از این یک ساعتای اضافه براتون تعریف کنم. البته خوب اول باید بریم شرح‌حال و vs بگیریم! بچه‌ها این فشارسنج کجاست؟!

شاید فکر کنین بچه‌هایی که همش گریه می‌کنن و از آدم می‌ترسن ناراحت‌کننده‌ترین منظره‌ها رو به وجود میارن اما راستش به نظرم غم‌انگیزتر از اون حال‌وروز مهدی- بیمار اون روز من- بود.

پنج، شش‌ساله به نظر می‌رسید. واقعاً پسر نازی بود. ساکت و آروم نشسته بود و داشت نقاشی می‌کشید. منو که دید کارشو متوقف کرد، با لبخند بزرگی بهش سلام کردم، چیزی نگفت فقط نگاهم کرد. نه ازم ترسید و نه واکنش مثبتی از خودش نشون داد. دست هاش پر از زخم بودن حدس زدم مال بیماری باشه.

از مادربزرگش پرسیدم گفت جای رگ گیری‌های قبلیه. با زخم‌هایی که دیدم ترجیح می‌دادم ازم بترسه جیغ بزنه و بگه برو بیرون تا این‌که اونطور مظلومانه بهم نگاه کنه و هیچی نگه. وقتی‌که حتی یه بچه هم انقدر بزرگ میشه که تسلیم بیماریش میشه به نظرم غم‌انگیزترین صحنه‌ی دنیا اتفاق افتاده. هرچند همین‌که هنوز دل‌ودماغ نقاشی کشیدن رو داشت خودش کلی بود!

نقاشی یکی از بهترین راه هایه که هرکسی رو آروم می‌کنه و فرصت بروز غیرمستقیم احساسات رو بهش میده. فراهم کردن وسایل نقاشی شاید باید توصیه‌ی همه‌ی پرستارا به والدین بیماراشون باشه اونم در شرایطی که حتی بیمارستان تخصصی کودکان ماهم اتاق بازی کودک داخل بخش هاش نداره.

کاردکسشو نوشته بودم و می‌دونستم که  ALL داره، یه مروریم همون موقع توی ذهنم کردم، لوسمی لنفوبلاستیک حاد که نوع شایع لوسمی در کودکانه، یعنی درگیری پیش سازهای اولیه سلول B که اعضای پرعروقی چون طحال و کبد را نیز درگیر می کند.

علائم حیاتی شو چک کردم تب داشت که متأسفانه با توجه به بیماریش طبیعی بود.

می‌دونستم که در نئوپلاستیک های بدخیم احتمال ایجاد هایپر کلسمی هست که احتمالاً به همین خاطر میترامایسین براش نوشته شده بود؛ که البته ممکن بود از اون طرف باعث هایپوکلسمی شده باشه، کلسیم داخل آزمایشات اخیرش نبود. احتمالاً فراموش کرده بودند بنویسند. پس فشارسنج رو تا حدود 4 دقیقه باز نکردم و دستش دچار اسپاسم کارپوپدال شده و شوستوک مثبت رو نشان داد. روی عصب فاسیال در دو_سه سانتی‌متری مقابل گوشش زدم و عضلات همون طرف صورتش منقبض و درواقع تروسو مثبت شد. می‌دونستم که این علائم در کمبود منیزیم هم اتفاق می افته. رفلکس‌های وتری عمقی شو چک کردم افزایش پیدا نکرده بود که به نفع هایپو کلسمی بود.

بعداً یک  EKG هم ازش گرفتم که فاصله‌یQT  در اون افزایش‌یافته اماT  معکوس و Q.R.S پهن و ST الویشن نداشت که بازهم به نفع هایپو کلسمی بود. موضوع رو یادداشت کردم و وقتی‌که پزشکش برای ویزیت آن روزش اومد بهش اطلاع دادم؛ که کلسیم رو به آزمایش هاش هم اضافه کرد.

از مادربزرگش پرسیدم صبحانه خورده که گفت بیشتر از دولقمه نخورده.

می‌گفت از وقتی مریض شده اشتهاش خیلی کم شده، عجیب هم نیست بی‌اشتهایی ناشی از لوسمی یک‌طرف، بطری سرم داخل روکشی که بالای سرش آویزان بود هم نشان می‌داد که احتمال بی اشتهاییش به شیمی‌درمانی هم بی‌ارتباط نیست.

یه گوشه یادداشت کردم: بیمار تغذیه کمتر از نیاز بدن در ارتباط با بی‌اشتهایی ثانویه به بیماری و شیمی‌درمانی را به‌صورت شکایت کلامی همراه نشان می‌دهد

مسیر رگشو بررسی کردم شاید مهم‌ترین مراقبت پرستاری در بیماران حین شیمی‌درمانی همین باشه با توجه به نکروزی که داروهاشون در صورت نشت به بافت زیر جلد و ... میده

سر تراشیده شو نوازش کردم. لباسشو کنار زدم پتشی هم داشت. گردنشو لمس کردم نه درد داشت و نه اسپاسم عضلانی. چشماش خواب‌آلوده بود گفت خستم دراز کشید. می‌دونستم که اینا هم از علائم بیماری شه اما قطعاً درد استخوانی که به گفته‌ی مادربزرگش باعث بی‌خوابی شب گذشته‌اش شده بود هم بی‌تأثیر نبود.

پزشکش داخل پرونده اطلاعات آزمایش خون قبلی رو نوشته بود. هم  R.B.C هاش کم بودن هم لوکوپنی و خصوصاً نوتروپنی داشت. نمی‌دونم میدونید یا نه... توی این بیماری علی‌رغم این‌که گلبول‌های سفید تکثیرشون زیاد میشه اما مثل اکثر سرطان‌ها به بلوغ و رشد کامل نمی‌رسن به همین خاطر لکوپنی داریم.

خیلی سریع علائم عفونت و مواردی که جهت کنترل عفونت باید رعایت کنند مثل شستن دست‌ها رو بهشون یادآوری کردم چون با توجه به ایمنی پایینشون حتی فلور طبیعی پوستشون هم میتونه براشون خطرناک باشه.

درواقع بیمار درخطر عفونت در ارتباط با ضعف سیسیتم ایمنی ثانویه به لوسمی است و این یکی از اون تشخیص‌های درخطری هست که گاه از تشخیص‌های که بهشون دچار شده هم مهم ترن.

سردرد شدید نداشت و همونطور که شاید تا الان متوجه شده باشید تحریک‌پذیری هم نداشت. اگرچه ضعف داشت اما تا حد لتارژی نبود؛ و علی‌رغم تهوعی که داروهای شیمی‌درمانی میدن استفراغ هم نداشت. سفتی گردن رو هم که چک کردم. ادم پاپی رو هم با افتالموسکوپی که از بخش چشم گرفته بودم بررسی کردم. خوب پس خداروشکر لوسمی تا مننژ نرسیده بود.

وقت که یکی دو ساعت بعد برای دادن داروش اومدم داشت توپ‌بازی می‌کرد و ضعفی در عضلات پاش نداشت. وقتی رسیدم توپی که شوت کرده بود بهم خورد. با یه حرکت چرخشی شوتشو پاسخ دادم توپ خورد به ساق پاش وانمود کردم نگران ساق پاشم رفتم جلو و کنارش نشستم کمی فشار دادم و گفتم اخی خاله درد داشت؟

گفت نه. گفتم کلا پاهات این چند وقته درد نداشته؟ حس نکردی که کل پاهات یه مقداری درد داشته باشه؟ درد منتشر در ساق پاش نداشت یعنی به‌جز وقت‌هایی که درد استخوانیش عود می‌کرد.

از مادربزرگش پرسیدم دستشویی رفتنشو رو طول نمی‌ده یا برای دفع ادرارش دچار مشکل نشده؟ که خداروشکر نشده بود پس احتمالاً هنوز به سیستم عصبیش هم متاستاز نداده بود.

حین وصل کردن سرم ها در مورد شروع بیماری از مادربزرگش پرسیدم می‌گفت یه سرماخوردگی ساده این بلا رو سر بچه‌ام آورد. هر چی دکتر می‌بردیمش خوب نشد. دکترا نمی‌فهمیدن چشه تا آخر این مریضی رو گرفت حالا دیگه خدا میدونه چی میشه. هرروزم این داروها رو بش میدن به‌جای این‌که بهتر بشه بدتر میشه دستاشم که خودت می‌بینی انقدر هرروز ازش خون می گیرن این‌طوری شده.

همراه کمبود آگاهی در ارتباط با بیماری به‌صورت شکایت کلامی و ابراز ترس و نگرانی داشت

براش توضیح دادم که اغلب همین سرماخوردگی ساده‌ای که خوب نمیشه علامت اولیه‌ی سرطانه و این‌طور نبوده که به خاطر درمان نشدنش این‌طور بشه کمی در مورد شیمی‌درمانی و عوارض شو ناچار بودن دکتر در تجویزش و لزوم خون‌گیری‌های مکرر رو براش توضیح دادم. می‌دونستم که مهم‌ترین چیز برای بیمار یا همراهش اینه که به پزشک و درمانش اعتماد داشته باشن تا احساس امنیت و آرامش بکنند که پس از ترخیص هم به توصیه‌های پزشک درست و امیدوارانه عمل کنند. به‌خصوص آگاه کردن مادربزرگی که با توجه به شاغل بودن مادر بیمار وقت زیادی رو در کنار بچه می‌گذراند و تا حد زیادی روند اجرای درمان به اون و عملکرد و روحیه‌اش بستگی داشت از اهمیت بسیاری برخوردار بود.

با توجه به نتایج B.M.D (آسپیراسیون مغز استخوان) می‌دونستم که سرطان با توجه به هوشیاری والدین در مراحل اولیه شناخته‌شده به همین خاطر با خیال راحت‌تری تونستم بهش دلداری و بدم و از مؤثرترین داروی سرطان یعنی امید صحبت کنم.

نگاهم به ساعت رفت زمان داشت می‌گذشت. بیشتر از میزان معمول و ممکن وقت گذاشته بودم. پس عجله کردم تا به بقیه‌ی بیمارام برسم. کارم دیرتر از همیشه تموم شد، از سرپرستار خواهش کردم آخر از همه برای تحویل شیفت سراغم بیاد. بعد از اون به یکی دیگه از بیمارام رسیدم تا این‌که بالاخره نهار رو آوردن.

تغذیه کمتر از نیازهای بدن یا وجود مزه غذاهای بیمارستان در آدم‌های سالم هم قابل انتظاره چه برسه به بیمار مبتلابه لوسمی اما راهکارهای خودش رو هم داره پس از مادربزرگش خواستم یه مقدار کم ادویه و لیمو ترش به غذاش اضافه کنه.

حتماً قبل و بعد از غذا با آب‌نمک دهان‌شو قرقره کنه تا هم عوامل عفونی کمتر وارد معده شده و حالت تهوع و... شو کمتر کنه و هم این‌که مزه‌ی بد دهانش که ناشی از کمتر خوردنه اشتها شو از بین نبره و از رخم های دهانیش هم جلوگیری بشه. ضمناً گفتم که غذا شو داخل ظرف دیگه نگه داره و بافاصله بهش بده بخوره و قبل از غذا هم نباید بگذاره با آب شکم شو پر کنه.

اما موقع نهار حتی اشتهای همون یکی دو لقمه رو هم نداشت، نمی‌دونستم چیکار کنم چون حتی بعد از دهونشویه هم حاضر به خوردن غذا نشده بود تا این‌که فکری به ذهنم رسید، خوشبختانه گوجه داخل یخچال اتاقشون داشتن دستامو شستمو به شکل آدمک براش خورد کردم بلکه اشتهاش باز بشه.

با این کارم هم مادربزرگشم متوجه این نکته‌های کوچیک و ساده کردم، هم این‌که بالاخره تونستم در ارتباط باهاش پیشرفت کنم! چراکه بعد از صبح تابه‌حال بالاخره بهم لبخند زد و خوشمزگی شروع کرد به خوردن گوجه‌ها و بعد هم غذا کرد. جاتون خالی کلی ذوق کرده بودم! راستشو بخواید می‌دونستم که بچه‌ها محبت واقعی رو خیلی خوب در می کنن اما با توجه به حال روحیش کم کم داشتم ناامید می‌شدم!

توی همین حال و هوا بودم و با مهدی در مورد نقاشیاش حرف می‌زدم. خلاصه روی ابرها داشتم سیر می‌کردم که همکارم اومد بهم گفت ما رفتیم! تو هم زود باش بیا که سرویسا الآن میرن. امروز دیگه نمی‌دونم به چه بهانه‌ای راننده رو راضی کنم تا منتظرت بمونه!

منبع:

_ پرستاری کودکان ونگ، کودک بیمار

_داخلی جراحی اختلال آب و الکترولیت و اسید و باز برونر و سودارث